くまもとのココロ おもてなし 鶴屋オンラインストア

いらっしゃいませ ゲスト 様

【事業者・生産者様向け】熊本県産品に関するお申込みフォーム

「100%熊本百貨店」への熊本県産品出品をご希望される、県内の事業者・生産者様用のお申し込みフォームです。
下記フォームに必要事項をご入力ください。後ほど、担当者よりご連絡させていただきます。
なお、地震による「事業」への影響についてもお尋ねいたします。場合によっては、ご希望に添えないこともございますので、予めご了承ください。

@申込者 必須

氏名

(全角で入力してください)

氏名カナ

(全角で入力してください)

役職(※必須回答ではありません)

A法人名または個人事業所名 必須

B法人または個人事業所の所在地 必須

必須
連絡先電話番号

(半角数字で入力してください。 例:03-0000-0000)

必須
メールアドレス

(半角 @を含むアドレスを入力してください)

メールアドレス(確認入力)

(メールアドレス確認のため再度入力をお願いします)

Cお申込み内容等 必須

@会社概要、A出品を希望される商品ならびにその理由をご記入ください。

D地震の影響 必須

どのような影響を受けていますか?該当するものをチェックしてください。その他をご選択の場合、Cの入力欄で合わせてお知らせくださいませ。